У пациентов со среднетяжелой или тяжелой степенью тяжести внебольничной пневмонии, ассоциированной с инфекцией COVID-19, вследствие частого использования антибактериальных лекарственных средств и наличия сопутствующих заболеваний, отмечается высокий риск развития диареи, вызванной Cl.difficile.
При установлении (при невозможности лабораторногоподтверждения – обоснованном подозрении) диагноза диареи, вызваннойCl.difficile необходимо:
отменить все ранее назначенные антибактериальные лекарственныесредства (при наличии возможности, исходя из имеющейся у пациентаиной патологии);
оценить необходимость продолжения использования лекарственных средств, снижающих кислотность желудочного сока (ингибиторы Н2- рецепторов, блокаторы протонной помпы, антациды);
восполнять теряемую пациентом жидкость и электролиты(пероральная регидратация солевыми растворами в минимальном объемеот 2,0 л в сутки дробно) с оценкой в динамике продолжающихся потерьжидкости (перспирация, рвота, диарея и т.д.) для определения объемадополнительной регидратации (ориентировочно по 200 мл жидкостидополнительно на каждый акт дефекации);
начать лечение индуцированной диареи, вызванной Cl.difficile:
При первом эпизоде инфекции (нетяжелом течении):
Ванкомицин перорально 250 мг 4 раза в день 10 дней или Тейкопланин перорально 200 мг 2 раза в день 10 дней).
В качестве альтернативной терапии в случае недоступности или наличия аллергических реакций на вышеуказанные лекарственные средства может быть использован Метронидазол перорально 500 мг 3 раза в день 10 дней,
При тяжелом течении:
Ванкомицин перорально или в назогастральный зонд 500 мг 4 раза в сутки или Тейкопланин перорально или в назогастральный зонд 400 мг 2 раза в сутки + Метронидазол (внутривенно 500 мг 3 раза в сутки) в течение 10-14- дней.
при развитии кишечной непроходимости возможно дополнительное введение Ванкомицина per rectum в виде удерживающих клизм в дозе 500 мг на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида каждые 6 часов.
Хирургическое лечение показано при развитии перфорации толстой кишки и острой кишечной непроходимости.
Критерии излечения: отсутствие индуцированной диарей в течение 2 последовательных дней после окончания стандартной схемы терапии.
Фекальная трансплантация микробиота.
ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВА
Первый рецидив Так же, как и при первичной инфекции на основе тяжести заболевания
Второй рецидив в течение 30-90 дней после первого рецидива, или если состояние пациента значительно ухудшается после прекращения лечения Ванкомицин, постепенно снижая дозу:
Использование альтернативных антибиотиков (фидаксомицин по 200 мг 2 раза в день 10 дней).
Фекальная трансплантация микробиота.
У пациентов молодого возраста с индуцированной нетяжелой диареей, при отсутствии тяжелой и/или множественной сопутствующей патологии, возможна отмена антибактериального лекарственного средства, явившегося причиной диареи, без одномоментного назначения лекарственных средств для лечения Cl.difficile.
При этом необходимо обеспечить тщательное наблюдение за состоянием пациента в течение 48 часов. В случае исчезновения /значительного уменьшения симптомов заболевания в указанный период времени назначение специфических антибактериальных лекарственных средств для лечения Cl.difficile не требуется. При отсутствии положительной динамики или ухудшении клинического состояния пациента на фоне отмены антибактериального лекарственного средства, вызвавшего диарею, сразу же назначаются лекарственные средства для лечения Cl.difficile.
При индуцированной диарее категорически запрещается назначение лекарственных средств, угнетающих моторику желудочно-кишечного тракта (Лоперамид) вследствие высокого риска развития токсического мегаколона и септического шока на фоне их применения.
У пациентов с факторами риска развития инфекции, вызванной Cl.difficile, возможно профилактическое назначение пробиотиков, одновременно с антибактериальными препаратами
Обновленные рекомендации по лечению Clostridioides difficile инфекции у взрослых были опубликованы в сентябре 2021 года Американским обществом инфекционистов (IDSA) и Американским обществом медицинской эпидемиологии (SHEA).
Основные выводы: У пациентов с первым эпизодом инфекции Clostridioides difficile (CDI) вместо стандартного курса ванкомицина рекомендуется использовать фидаксомицин.
Людям с рецидивирующими эпизодами CDI рекомендуется назначение фидаксомицина (стандартный или расширенный импульсный режим) вместо стандартного курса ванкомицина.
У пациентов с отягощенным преморбидным фоном и с рецидивирующим эпизодом CDI, возникшим в течение последних 6 месяцев после первого случая, следует использовать безлотоксумаб в сочетании со стандартными схемами лечения.
Более подробно с протоколами можно ознакомиться в разделе документы.
