Для лечения проявлений коронавирусной инфекции применяются следующие препараты ГК гормонов для системного применения:
Дексаметазон (в/венно);
Метилпреднизолон (в/венно; per os);
Преднизолон (в/венно; per os);
Гидрокортизон (в/венно).
Не рекомендуется использовать ГКС для перорального и внутривенного введения при лечении легких форм и среднетяжелых форм заболевания в амбулаторных условиях.
На стационарном этапе пациентам, которые не нуждаются в респираторной поддержке, ГКС не назначаются. Исключение составляют случаи с развитием осложнений: кожного васкулита, аллергических реакций немедленного типа, аутоиммунной гемолитической анемии и др.).
Режим дозирования препаратов ГКС, длительность их применения,пути введения определяются действующими клиническими протоколами,утвержденными Министерством здравоохранения.
Пациентам с дыхательной недостаточностью, нуждающимся вреспираторной поддержке:стартовым режимом дозирования ГК у пациентов без тяжелой и/илибыстро прогрессирующей дыхательной недостаточности и/иливнелегочных дисфункций является:
Дексаметазон – 8 мг/сутки внутривенно до разрешения дыхательной недостаточности, но не более 10 суток,или эквивалентные дозы других ГК (Метилпреднизолон 40 мг/сутки или Преднизолон 60 мг/сутки (предпочтительно в первой половине дня)).
Пациентам с дыхательной недостаточностью, нуждающимся в респираторной поддержке и имеющим одно или более из следующих проявлений:
интерстициальная пневмония и тяжелая дыхательная недостаточность (SpO2 88% и ниже в прон-позиции (если это возможно) при подаче кислорода через носовые канюли (или лицевую маску) не менее 5 л/мин;
и/или одышкой 30 и более дыханий в мин при температуре до 380C, индексе оксигенации менее 250 (при отсутствии возможности выполнения артериальной газометрии – индекс SpO2/FiO2 менее 315);
прогрессирующее увеличение уровня С-реактивного белка и/или фибриногена на фоне быстрого ухудшения дыхательной функции; наличие внелегочных дисфункций (например, миокардит, гепатит, нефрит, септический шок или органная/полиорганная недостаточность);
назначаются следующие дозы ГКС:
Дексаметазон 20 мг/сутки 5 дней, далее 8 мг/сутки 5 дней внутривенно капельно или Метилпреднизолон 1-2 мг/кг в сутки (или эквивалентные дозы преднизолона) предпочтительно методом внутривенного титрования в течение 3-х суток, с последующим снижением дозы на 50% каждые три дня до разрешения дыхательной недостаточности, но не более 10 суток.
В случае назначения ЛС ингибиторов янус-киназ, ингибиторов(рецепторов) IL-6 максимальная суточная доза Дексаметазона составляет 8мг/сутки (Метилпреднизолона - 40 мг/сутки, Преднизолона - 60 мг/сутки).
ГКС следует применять с осторожностью и под контролем упациентов при сахарном диабете, артериальной гипертензии, язвеннойболезни желудка и 12-перстной кишки, ожирении, активнойбактериальной инфекции, тромботических нарушениях.
В случае приема препаратов ГКС по основному заболеванию (ревматоидный артрит, псориатический артрит, полимиозит, системный склероз, васкулиты, бронхиальная астма и другие заболевания) до развития коронавирусной инфекции, доза, пути введения ГКС не изменяются. Коррекция дозы ГКС осуществляется только в случае выраженного обострения основного заболевания. При развитии коронавирусной инфекции у пациентов с системной красной волчанкой производится коррекция дозы ГК в сторону увеличения на основании клинико-лабораторных маркеров заболевания.
Пациентам, получающим иммунодепрессанты после трансплантацииорганов, лекарственные препараты назначаются по решению врачебнойкомиссии с коррекцией исходной базовой иммуносупрессивной терапии.Этому контингенту пациентов проводятся: отмена цитостатика,увеличение дозы ГКС в 2 раза, снижение дозы ингибиторовкальциневрина до снижения концентрации циклоспорина в сывороткекрови 40 - 50 нг\мл, такролимуса 1,5 - 3 нг\мл.
Критериями эффективности ГКС терапии являются: снижение уровня лихорадки, улучшение самочувствия, уменьшение одышки, повышение SpO2, при отсутствии эффекта в течение 1-3 дней необходимо предполагать другие причины ухудшения самочувствия (прогрессирование пневмонии, сепсис и др.)/
Максимальная доза ГКС применяется в течение 3 - 4 суток, а затем снижается при стабилизации состояния (купирование лихорадки, стабильное снижение уровня СРБ, активности АЛТ и/или АСТ, ЛДГ). Доза ГКС снижается на 20 - 25% на введение/сутки в первые 2 суток, далее - на 50% каждые 1 - 2 суток до полной отмены. При наличии признаков надпочечниковой недостаточности внутривенно вводится гидрокортизон в дозе 50 - 100 мг, с последующим медленным внутривенным введением препарата в течение 1 ч в дозе 200 мг в сутки.
Мари В Мунк , Sheila N Myatra , Бхарат Кумар Тирупакужи Виджаярагхаван , Санджит Сасидхаран , Томас Бенфилд и др ,
PMID: 34673895 PMCID: PMC8532039 DOI: 10.1001/jama.2021.18295
Абстракт
Цель: оценить эффекты дексаметазона в дозе 12 мг/сут по сравнению с 6 мг/сут у пациентов с COVID-19 и тяжелой гипоксемией.
Дизайн, условия и участники. Многоцентровое рандомизированное клиническое исследование было проведено в период с августа 2020 г. по май 2021 г. в 26 больницах Европы и Индии, в нем приняли участие 1000 взрослых с подтвержденным диагнозом COVID-19, которым требуется кислородная подача не менее 10 л/мин или искусственная вентиляция легких. Конец 90-дневного наблюдения 19 августа 2021 года.
Пациенты были рандомизированы для получения 12 мг/сут внутривенного введения дексаметазона (n = 503) или 6 мг/сут внутривенного введения дексаметазона (n = 497) на срок до 10 дней.
Основные исходы и показатели . Первичным исходом было количество дней жизни без жизнеобеспечения (инвазивная искусственная вентиляция легких, поддержка кровообращения или заместительная почечная терапия) на 28-й день, и он был скорректирован с учетом переменных стратификации. Из 8 заранее определенных вторичных исходов в этот анализ включены 5 (количество дней жизни без жизнеобеспечения на 90-й день, количество дней жизни вне больницы на 90-й день, смертность на 28-й день и на 90-й день и ≥ 1 серьезная побочная реакция за 28 дней).
Полученные результаты: Из 1000 рандомизированных пациентов было включено 982 (средний возраст 65 [IQR, 55-73] лет; 305 [31%] женщин), данные о первичных исходах были доступны для 971 (491 в группе 12 мг дексаметазона и 480 в группе 6 мг дексаметазона). Среднее количество дней жизни без жизнеобеспечения составило 22,0 дня (IQR, 6,0-28,0 дня) в группе 12 мг дексаметазона и 20,5 дня (IQR, 4,0-28,0 дня) в группе 6 мг дексаметазона (скорректированная средняя разница, 1,3 дня [95% ДИ, 0–2,6 дня]; P = 0,07). Летальность через 28 дней составила 27,1% в группе 12 мг дексаметазона против 32,3% в группе 6 мг дексаметазона (скорректированный относительный риск, 0,86 [99% ДИ, 0,68-1,08]). Смертность через 90 дней составила 32,0% в группе 12 мг дексаметазона против 37,7% в группе 6 мг дексаметазона (скорректированный относительный риск, 0,87 [99% ДИ, 0,70-1,07]).
Выводы. Среди пациентов с COVID-19 и тяжелой гипоксемией прием дексаметазона в дозе 12 мг/сут по сравнению с дексаметазоном в дозе 6 мг/сут не приводил к статистически значимому увеличению числа дней жизни без жизнеобеспечения через 28 дней. Тем не менее, исследование могло быть недостаточно мощным для выявления значимой разницы.
Регистрация исследования: ClinicalTrials.gov Идентификатор: NCT04509973 и ctri.nic.in Идентификатор: CTRI/2020/10/028731.
Алессандра Веккье , Альберто Баттикчиотто , Флавио Тангиану Альдо Бонавентура , Бенедетта Пеннелла , и др
Ссылка на документ «Высокие дозы дексаметазона в лечении тяжелой COVID-19»
Абстракт
Низкие дозы дексаметазона снижают смертность у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), связанным с коронавирусной болезнью 2019 (COVID-19). Проведен ретроспективный анализ эффективности высоких доз дексаметазона у пациентов с ОРДС, связанным с COVID-19, и выявлены факторы, влияющие на комбинированный исход (смерть или инвазивная искусственная вентиляция легких). С 4 марта по 1 апреля 2020 года было включено 98 пациентов с пневмонией COVID-19. Пациентам, у которых по крайней мере через 7 дней после появления симптомов COVID-19 наблюдалось ухудшение дыхательной функции или нарастание воспалительных биомаркеров, вводился внутривенно дексаметазон в высоких доз (20 мг в день в течение 5 дней, затем по 10 мг в день в течение 5 дней). Большинство пациентов были мужчинами (62%), средний возраст 69 лет. Преобладали пациенты с артериальной гипертензией и сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). После лечения дексаметазоном наблюдалось улучшение PaO22 /FiO 2 (277,41 [178,5-374,8] мм рт.ст. против 146,75 [93,62-231,16] мм рт.ст., p < 0,001), PaO 2 (88,15 [76,62-112,0] мм рт.ст. против 65,65 [57,07-81,22] мм рт.ст., p < 0,001 ), и SpO 2(96 [95-98]% против 94 [90-96]%, p < 0,001). Выявлено одновременное снижение уровня С-реактивного белка и ферритина (132,25 [82,27-186,5] мг/л против 7,3 [3,3-24,2] мг/л и 1169 [665-2056] нг/мл против 874,0 [569,5- 1434] нг/мл соответственно; p < 0,001 для обоих показателей по сравнению с исходным уровнем). Было обнаружено, что сердечно-сосудистые заболевания повышают риск комбинированного исхода (ОР 7,64, 95% ДИ 1,24–47,06, р = 0,028). Таким образом, у госпитализированных пациентов с ОРДС, связанным с COVID-19, высокие дозы дексаметазона быстро улучшают клиническое состояние и снижают показатели биомаркеров воспаления. Сердечно-сосудистые заболевания увеличивают риск комбинированного исхода. Эти данные подтверждают важность рандомизированных клинических испытаний высоких доз дексаметазона у пациентов с COVID-19.
